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□PURE研究(17カ国15万人参加の世界最大規模疫学研究):エネルギー比50%以上の炭水化物摂取は総死亡リスク増 [Cardiology Update 2017][Lancet 2017]

PURE - Prospective Urban and Rural Epidemiological Study
http://www.coheart.ca/projects/pure/
CARDIOLOGY UPDATE 2017: 11. February 2017 to 15. February 2017. Davos, Switzerland
https://www.zhh.ch/en/events/cardiology-update-2017
A world renowned cardiologist THE DIETARY GUIDELINES ARE A LIE! Salim Yusuf full speech 2017 ←試聴可能になっています(参照確認Sep/15/2017)
https://youtu.be/RwGteseHyas


◆◆ 心臓病アップデート会議(Cardiology Update meeting)で心臓病の権威が50%以上の糖質(炭水化物)摂取は害であると発表! from ドクターシミズのひとりごと
2017/3/7 更新2017/3/17 病気, 糖質制限, 食事
http://promea2014.com/blog/?p=1152

最近行われた心臓病アップデート会議(Cardiology Update meeting)でSalim Yusuf氏という世界的な心臓病の権威(私はこの方が権威かどうかは知りませんが)が興味深く、非常に重要な講演をされました。この先生は、カナダのオンタリオ州ハミルトンにあるMcMaster大学医学部の心血管疾患のMarion W. Burke議長(どんな役職かよくわかりません)であり、現在の世界心臓連盟(the World Heart Federation)のトップでもあるそうです。

彼は講演で、さまざまな栄養素の摂取と心血管疾患(CVD)のリスクとの関係に関するPURE研究(Prospective Urban and Rural Epidemiological Study)のデータを発表しました。そしてその内容は、アメリカ心臓協会(AHA)や世界保健機関(WHO)などが推奨する現在の食事ガイドラインや勧告に対して非常に重要な問題提起をしています。

youtubeでその講演を見ることが可能です。(追記:2017.3.17現在、動画が削除されてしまいました。何らかの妨害でしょうか?ただの著作権の問題でしょうか?残念です。)


その主な内容を書きたいと思います。

まず、PURE研究というのはProspective Urban and Rural Epidemiological Studyの略(サイトはここ)で、肥満や心臓病、糖尿病、がんなどの慢性的な健康状態に対する環境、社会および生物学的影響を調べた世界最大の疫学的調査です。 PURE研究は、世界の低、中、高所得地域の都市部および農村部から、2003年から2009年の間に17カ国から15万人以上の参加者から構成されています。疫学的研究は直接因果関係を証明できるわけではありませんが、非常に大きな指標とはなるはずです。

講演では様々な栄養素と心血管疾患(CVD)について次のような発表がありました。まずは炭水化物と脂肪について、

・PUREのデータはWHOおよびAHAガイドラインに反して、炭水化物の摂取量が増加するにつれて、CVDのリスクが増加すること。
・これまでのガイドラインでは、脂肪を減らす代わりに炭水化物を補うと述べていた。西洋諸国では炭水化物摂取量が増加しており、これはおそらく有害である。
すべての脂肪を増やすことはCVDのリスクを減らすこと。
・摂取エネルギーの55%の炭水化物摂取量を超えると、炭水化物摂取量が増えれば増えるほどCVDのリスクが急激に増加すること。(動画の1分57秒 https://youtu.be/RwGteseHyas?t=1m57s あたりからのスライド(転載者補足註:論文Figure1の右端)を見てください。ただ、このスライドはアップにならないので詳細はよくわかりませんが、リスクが本当に急激に増加しているグラフの雰囲気はわかるでしょう)
・WHOのガイドラインによると、最大約75%の炭水化物がOKと言っているが、それは間違っていること。
・脂肪は良いものもあれば、良くも悪くもなく中立のものもあるが、それより悪いのが炭水化物であること。
脂肪摂取量を増やすことは、AHAなどが勧告していることに反して、我々を守ってくれて、害を及ぼさないこと。
・飽和脂肪は有害ではなく、有益かもしれないこと。
・多価不飽和脂肪(オメガ6の植物油)に利益は無いこと。
・低脂肪乳が良いという証拠はないこと。チーズなどの脂肪は有益であること。
・飽和脂肪のもととなる赤身の肉は害にはならないし、鶏肉や魚など白身の肉はやや利益があること。
・膨大な量の飽和脂肪を消費してもLDLの増加はたった約0.1mmol / L(3.9mg / dL)であること。
飽和脂肪の摂取が多い程、心臓病の割合が低くなること。
炭水化物の摂取量が多い程、CVDのリスクの予測に最も敏感なマーカーのApoB / ApoAの比(これは以前取り上げたTG / HDL-C比の代用の一つです)は悪化すること。
・ApoB / ApoAの比は飽和脂肪摂取量が多くなると低下傾向であり、単価不飽和脂肪では大きく改善を見ること。多価不飽和脂肪はあまり変化しないこと。

そして、ナトリウム(塩分)摂取量(ナトリウムと塩分(NaCl)の量は違います。ナトリウム(g)×2.54=塩分(NaCl)量(g)です。)に関しては

・WHOとAHAはナトリウムを2〜3グラム/日に減らすことを推奨しているが、それは完全に間違っている。もっと増やす必要があるということ。
ナトリウムは必須栄養素だということ。
皮膚において感染症に対する防御の第一線はナトリウムであり、これが体内のナトリウムの大部分が皮膚の下の脂肪に貯蔵される理由だということ。
・ヤノマミインディアンのデータはナトリウム摂取が低いほど血圧が低いことを示しているが、ヤノマミインディアンの寿命は32年であるということ。そして、感染によって圧倒的に死ぬということ。
・ナトリウムに関する結論は、すべての推奨量は低すぎるということ。3グラム/日以下は良くなく、最適なナトリウム摂取量は1日当たり約3〜5グラム(塩分(NaCl)換算で7.62~12.7g)であるということ。(ちなみに日本の食塩(NaCl)摂取量の目標値は男性8g未満、女性7g未満です。)
高血圧がなければナトリウム摂取量は放置してよいこと。高血圧がありナトリウムを5g以上(NaClを12.7g以上)摂取しているなら塩分制限をすること。

果物と野菜の摂取については、

・1日2回の果物が心臓病に予防的効果があり、有害ではないこと。
・すべての野菜はCVDに何の影響もないこと。つまり野菜を食べても害もなければ利益もないということ。野菜が好きならどうぞ1日3食野菜を食べてください。野菜を5食分食べるというのはどこから来たのでしょうか?
マメ科の野菜(legumes)はかなり強いCVDの保護効果があるということ。
・世界では、ほとんどの低所得国の人々がお金に余裕がないので、多くの果物や野菜を食べないこと。アメリカでは果物や野菜は肉に比べて安いので、低所得国の人々は高所得国の人々よりも多くの果物や野菜を食べるといつも考えてたが、違っていた。低所得国の人々は米や他の穀物を多く食べていると思われる。
・低所得国では、フルーツ2食分と野菜3食分で1日あたりの収入の30〜60%を占めていること。

結論

・一般的な考え方とは対照的に、飽和脂肪を減らすための現在の勧告は科学的根拠がないこと。
栄養の分野が歪んでいる。
一価不飽和脂肪はCVDに対して予防的であること。地中海食は低脂肪食でもなければ、低塩分食でもない。
・炭水化物はおそらくあなたの最大の犯人なので、ハンバーガーを食べるときは、パンを捨てて肉を食べること。
・エネルギーの50%以上の炭水化物摂取は有害であること。
果物とマメ科植物は予防的であり、野菜はわずかに予防的または有益でも有害でもないこと。
・魚は有益でも有害でもなく、魚が有益であることを示す研究は、有害な他の食品に取って代わるためである可能性が高い。
・卵は有益でも有害でもないので、罪悪感無く卵を食べましょう。


いかがでしょうか?世界の心血管疾患の分野では炭水化物、つまり糖質が一番の犯人であると認めています。もちろん、これは心血管疾患についてなので、がんや糖尿病、その他の疾患を考えたら、糖質はもっと少なくて良いという結論が出てもおかしくはないでしょう。



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<塩分摂取量に関する説明の補足>

講演動画:A world renowned cardiologist THE DIETARY GUIDELINES ARE A LIE! Salim Yusuf full speech 2017
https://youtu.be/RwGteseHyas?t=7m16s
ナトリウム摂取量とCVDイベント発生や総死亡の関係にJカーブが存在することの解説(動画7:16〜)をひとしきり行い、
https://youtu.be/RwGteseHyas?t=12m29s
"Sodium is the essential part of diet."(動画12:29〜)
https://youtu.be/RwGteseHyas?t=12m56s
"Sodium is also important for other homeostatic factor, the first line of defense to external infection in the skin."(動画12:56〜)
ナトリウムは体表における感染防御の第一線であり、皮膚に高濃度で存在すること(*)、塩分摂取が低く高血圧の存在しないヤノマミ族(**)は心臓病では死なないが感染症で死ぬこと(***)に触れたのち

https://youtu.be/RwGteseHyas?t=14m19s
"So, recently, as recently as 2 weeks ago,"(動画14:19〜)
Eur Heart J. 2017 Mar 7;38(10):712-719. doi: 10.1093/eurheartj/ehw549.
The technical report on sodium intake and cardiovascular disease in low- and middle-income countries by the joint working group of the World Heart Federation, the European Society of Hypertension and the European Public Health Association.
Mancia G1, Oparil S2, Whelton PK3, McKee M4, Dominiczak A5, Luft FC6, AlHabib K7, Lanas F8, Damasceno A9, Prabhakaran D10, La Torre G11, Weber M12, O’Donnell M13, Smith SC14, Narula J15.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28110297
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/10/712/2932130/The-technical-report-on-sodium-intake-and
講演2週間前に発表された最新論文(オンライン版 Published: 20 January 2017)の結論をまとめのスライドとして紹介し、ナトリウムの話題を〆ている。

*)Cell Metab. 2015 Mar 3;21(3):493-501. doi: 10.1016/j.cmet.2015.02.003.
Cutaneous Na+ storage strengthens the antimicrobial barrier function of the skin and boosts macrophage-driven host defense.
Jantsch J1, Schatz V2, Friedrich D3, Schröder A4, Kopp C4, Siegert I5, Maronna A6, Wendelborn D3, Linz P4, Binger KJ7, Gebhardt M7, Heinig M8, Neubert P4, Fischer F5, Teufel S9, David JP9, Neufert C10, Cavallaro A11, Rakova N12, Küper C13, Beck FX13, Neuhofer W14, Muller DN7, Schuler G6, Uder M11, Bogdan C5, Luft FC15, Titze J16.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4350016/

**)INTERSALT [1989年文献] ナトリウム摂取量が極端に低いヤノマミ族では,高血圧が見られなかった
http://www.epi-c.jp/entry/e114_0_0013.html

***)THE NEXUS OF YANOMAMÖ GROWTH, HEALTH, AND DEMOGRAPHY
http://www.unl.edu/rhames/ms/yano-healthx.pdf
Fig.12 Causes of Mortality among the Mavaca Yanomamo (From T. Melancon, 1982, “Marriage and Reproduction among the Yanomamö Indians of Venezuela” Thesis, Pennsylvania State University Anthropology Department)
Fig.13 Causes of Mortality among the Xiliana Yanomamo (Modified From Early and Peters (2000), Page 210, Table 19.6)



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論文出版後の続報:
◆◆ 簡単に言えば、脂肪は「善」、糖質(炭水化物)は「悪」 from ドクターシミズのひとりごと
2017/8/30 病気, 糖質制限, 食事
http://promea2014.com/blog/?p=2480

Lancetに掲載された今回の研究は、私たち糖質制限をしている人間にとっては当たり前の結果ですが、それがはっきりと示されました。18の低所得、中所得および高所得国からの135,000人以上の人々を追跡した、PURE(Prospective Urban Rural Epidemiology)調査によるものからの研究で、平均して7年半を追跡されました。

その結果、

・果物、野菜、および豆類の摂取総量の増加は、心血管疾患、心筋梗塞、心血管死亡率、非心血管死亡率および総死亡率に反比例していました。それぞれのリスク(ハザード比)は心筋梗塞0.99、脳卒中0.92、心血管死亡率0.73、非心血管死亡率0.84、総死亡率0.81でした。総死亡率は、基準群と比較して1日当たり3~4人分摂取していると0.78で最も低くなりました。ただ、さらに摂取量を増やしてもリスクの減少は認められませんでした。
・ここに見ると、果物摂取は心臓血管、非心臓血管、および全死亡のリスクの低下と関連していました。豆類の摂取は心血管以外の死亡および全死亡率のリスク低下と関連していました。野菜については、生野菜の摂取は全死亡のリスクが低いことと強く関連していましたが、調理された野菜摂取は死亡率に対して控えめな利益しか示しませんでした。
・果物、野菜、および豆類の消費量が高いほど、心血管以外のリスクおよび全死亡率が低いことと関連しており、1日3〜4人分(375〜500g /日に相当)摂取すると、非心臓血管死亡率と総死亡率の両方で最大の効果が得られるようです。
・栄養摂取量(炭水化物、脂肪、およびタンパク質)に基づいて多い人から少ない人まで5つ(5分位)に分類しました。そうしたところ、炭水化物の摂取量が多いほど、総死亡率のリスクが高く、最高5 分位と比べて最低5分位のリスクは1.28でした。ただ、心臓血管疾患または心臓血管疾患の死亡のリスクの違いは認められませんでした。
・全脂肪および脂肪の各タイプの摂取は、総死亡率のリスクが低いことと関連していました。最高5 分位では最低5分位に比べてリスクは、全脂肪 0.77 、飽和脂肪0.86、一価不飽和脂肪 0.81、多価不飽和脂肪0.80でした。また、飽和脂肪摂取量が高いほど脳卒中のリスクが0.79と低いことが示されました。総脂肪および飽和および不飽和脂肪は、心筋梗塞または心臓血管疾患死亡のリスクと有意に関連していませんでした。
・総脂肪および脂肪の各タイプの摂取は、総コレステロールおよびLDLコレステロールのより高い濃度と関連していましたが、高いHDLコレステロールおよびアポリポタンパク質A1(ApoA1)(HDLコレステロールやApoA1は高い方が心血管疾患のリスクを下げます)および低いトリグリセリド(中性脂肪)や総コレステロール対HDLコレステロールの比、トリグリセリド対 HDLコレステロール、およびアポリポタンパク質B(ApoB)対ApoA1の比(これらは全て低い方が心血管疾患のリスクが低いです)とも関連していました。
・炭水化物摂取量の増加は総コレステロール、LDLコレステロール、ApoBの減少に関連していましたが、低いHDLコレステロールおよびApoA1、高いトリグリセリド(中性脂肪)や総コレステロール対HDLコレステロール、トリグリセリド対HDLコレステロールおよびApoB対ApoA1 比(これらは高い方がリスク増加を示します。)
・総脂肪、飽和脂肪酸、および炭水化物のより高い摂取量は血圧の上昇と関連していましたが、タンパク質摂取量の増加は血圧の低下と関連していました。
飽和脂肪酸を炭水化物に置き換えることは、血液の脂質に対する最も有害な影響と関連していました。飽和脂肪酸を不飽和脂肪酸で置き換えるといくつかのリスクマーカー(LDLコレステロールおよび血圧)は改善しましたが、他のもの(HDLコレステロールおよびトリグリセリド)は悪化しました。
・飽和脂肪酸と心血管疾患イベントとの間の関連性は、ApoB対ApoA1比によって予測が示されましたが、LDLコレステロールを含む他の脂質マーカーではその予測はできませんでした。


つまり、この研究で得られたことは、

高炭水化物摂取量は全死亡のリスクが高いことと関連していましたが、総脂肪および個々の脂肪のタイプは総死亡率の低下に関連していました。飽和脂肪は脳卒中で逆相関を有していたのに対し、総脂肪及び各脂肪のタイプは、心血管疾患、心筋梗塞、または心血管疾患死亡率と関連していませんでした。
・総脂肪および飽和脂肪の総量を減らすための現在の推奨事項とは反対の結果です。飽和脂肪酸の摂取量を減らし、炭水化物で置き換えることは、血中の脂質に悪影響を及ぼします。飽和脂肪酸を不飽和脂肪で置き換えると、いくつかのリスクマーカーが改善されるかもしれないが、他のものを悪化させる可能性があります。ApoB対ApoA1比がマーカーの中で心血管疾患リスクに対する飽和脂肪酸の影響を最もよく示すものであることを示唆しています。LDLコレステロール単独のような単一の脂質マーカーに焦点を当てるだけでは、心血管リスクに対する栄養素の正味の臨床効果は全く捕らえられません。
・世界的な食事ガイドラインを再検討すべきである。

いかがでしょうか?途中心血管疾患と飽和脂肪酸の影響について書かれていて、ちょっとこの表現は疑問がありますが、全体としては糖質制限の方向性の正しさを十分表しているように思われます。

ひとつ面白いと思ったのは、生野菜と調理した野菜では結果が違うということです。調理により栄養素が抜けてしまうことが原因なのか、それとも生野菜の方が腸内細菌にとって有利なのか、それとも生野菜が手に入るという環境が影響しているのか?

いぜれにしても、これからは糖質制限をして、野菜と脂肪をいっぱい摂りましょう!


今回の原文は以下にあります。
「Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study」
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32253-5/fulltext
「Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study」
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext
「Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study」
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30283-8/fulltext



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◆ [栄養] 「最適な栄養バランス」が変わる?|2017.9.5 , EurekAlert より:
http://www.nutritio.net/linkdediet/news/FMPro?-db=NEWS.fp5&-Format=detail.htm&kibanID=61409&-lay=lay&-Find
  
死亡リスクを最も下げるためには、油脂の量はこれまで考えられてきたよりも多いほか、野菜・果物・豆類の合計摂取量は推奨量よりも少なめで十分なようだという。カナダ・マクマスター大学・集団健康研究所などによる国際的研究から。
「適度」な摂取量とはどのくらいだろうか。この研究で、最も死亡リスクが低いのは一日当たりの野菜・果物・豆類の合計摂取量が3-4サービング(375-500g)である人々だということ、そしてそれ以上摂取してもさらなる利点はあまりないことが明らかになった。

また、一般的に考えられているのとは反対に、脂肪エネルギー比が35%ほどという、脂質の摂取割合の高い人は、摂取割合の低めの人に比べて死亡リスクが低かったという(脚注参照)。しかし、炭水化物の摂取割合が高い(エネルギー比で60%以上)人は、心血管疾患のリスクが高くないにも関わらず死亡率が高かった。

この研究では、低・中・高収入の計18か国・13万5千人を平均7年半追跡調査した、PUREと名付けられた疫学調査のデータを用いた。

食事性脂肪の研究では、主要な心血管疾患との関連は見いだされなかったものの、脂肪摂取量の多さは死亡率の低さと関係していた。これは、主なタイプの脂肪(飽和脂肪・多価不飽和脂肪・一価不飽和脂肪)全てにみられ、飽和脂肪は脳卒中リスクの低さとの関連もあった。総脂肪と個々のタイプの脂肪は心臓発作や心血管疾患による死亡リスクとの関連性はみられなかった。

この新しい結果に驚く人もいるかもしれないが、過去20年間に西欧諸国で行われた観察研究や無作為比較試験の中には、今回と同様の結果を示したものが複数存在していた、と研究者は指摘している。今回の大規模研究は、大部分の先行研究の結果からもたらされた食事性脂肪と臨床的な経過や結果に関する従来の「信条」に疑問を投げかけるものだとのことだ。

筆頭著者のデグハン氏は「脂肪摂取量の減少は、自動的に炭水化物摂取量の増加につながります。そして私たちの発見は、脂肪摂取量が少ないものの炭水化物摂取量の多い南アジアにおけるある種の集団の死亡率の高さを説明するものとなるかもしれません」と話す。

氏の指摘では、米国の食事ガイドラインは何十年ものあいだ、脂肪エネルギー比を30%以下にし、飽和脂肪は10%以下にすることに重点を置いてきたとしている。これは、飽和脂肪を減らせば心血管疾患のリスクを下げるはずだという考え方に基づくものだが、食生活で飽和脂肪をどう置き換えるかについては考慮されていなかった。

現在のガイドラインは、約40年前の西欧諸国のデータを使用して作成されたもので、当時それらの国では脂肪エネルギー比が40%あるいは45%、飽和脂肪は20%以上にも上っていたのだという。今や北米と欧州でのそれぞれの値は31%および11%と、はるかに低くなっている。

PURE調査」を基にした第2の論文では、野菜・果物と豆類の摂取量を評価し、死亡と心疾患、脳卒中との関連性を見出した。この研究では、野菜・果物・豆類の合計摂取量を一日当たり3-4サービングとしているが、ほとんどの食事ガイドラインでは5サービング以上を推奨している。野菜・果物が低~中所得国では比較的高価であるとすれば、このレベルの摂取量は南アジア、中国、東南アジアやアフリカなどの多くの地域のほとんどの人にとって手の届かないものになる。彼らの摂取量は西欧諸国よりも大幅に少ない。

「私たちの調査では、最も死亡リスクが低かったのは野菜・果物・豆類の1日あたりの摂取量が3-4サービング(=375-500g)の人であり、それ以上摂っていても更なる恩恵はわずかでした。加えて、果物の摂取量は野菜以上に恩恵と強く関係していたのです」と筆頭著者のミラー氏は話す。

PURE研究はこれまで研究対象になったことのない地域の集団も含んでいます。集団の多様性によって、これらの食品が疾病リスクを低下させることに相当な強みを与えています」

先行研究は、野菜・果物・豆類の摂取は心血管疾患と死亡リスクを低下させることを示しているが、研究のほとんどは北米と欧州で行われたものであり、他の地域のものは少数だった。

「生野菜の摂取は加熱された野菜の摂取と比べて死亡リスクの低下とより強い関連があります。しかし、生野菜は南アジアやアフリカ、東南アジアではめったに食されないのです。食事ガイドラインでは、生野菜・加熱された野菜の利点を区別していません。わたしたちの結果は、勧告により生野菜摂取の方を強調すべきであることを示しています」とミラー氏。

豆類には、インゲン豆、黒豆、レンズ豆、エンドウ、ヒヨコ豆、ささげなどを含んでおり、肉やある種の穀物、パスタや白パンといったでんぷんの代替品としてよく用いられる。

「豆類は一般的に、南アジアやアフリカ、ラテンアメリカの多くの集団で消費されています。1日1サービング食べるだけでも、心血管疾患と死亡リスクを低下させるのです。豆類はこれらの地域以外ではあまり消費されることがないので、欧州や北米の集団が消費量を増やすことは好ましいでしょう」

第3の論文脂質と炭水化物による、血中脂質と血圧への影響を調べた。研究者らはLDL(悪玉)コレステロールが、将来的な心血管イベントにおける飽和脂肪の影響を予測する上で信頼性が高くないことを明らかにした。

その代わりに、アポリポたんぱくB(アポB)とアポリポたんぱくA1(アポA1)の比率は、心血管リスクにおいて飽和脂肪の影響の最良の指標となるという。

今回の3つの論文の著者である、集団健康研究所のメンテ准教授は「これらの研究結果は確固たるものであり、全世界的に応用可能で、栄養政策を作る際にエビデンスを提供します。これは重要です。というのも世界の一部の地域では栄養不足が問題ですが、一方他の地域では栄養過多が問題であるかもしれないからです」としている。

また、本研究の主任研究員であるユスフ氏は、「世界中のほとんどの人が毎日、野菜・果物・豆類を毎日3-4サービング摂取する。この目標は特に、野菜・果物が比較的高額である低~中所得国でより手頃かつ達成可能でしょう。食事の大部分の面を程よくするのは、ほとんどの栄養素の摂取量を極端に少なくしたり多くしたりするよりも好ましいことです。」と話している。

(註)論文で詳細をみると、脂質エネルギー比は、5分位に分けて検討されており、それぞれのグループの脂肪エネルギー比は、第1五分位10・6% (中央値) (範囲8・1~12・6)、第2五分位18・0%(16・3~19・7)、第3五分位24・2%( 22・8~25・5)、第4五分位29・1%( 27・9~30・3)、第5五分位35・3%(33・3~38・3)であった。総死亡率のハザード比は、第1五分位(=最下位)を基準とし、第2五分位で0・90(95%信頼区間0・82~0・98)、第3五分位で0・81(0・73~0・90)、第4五分位で0・80(0・71~0・90)、第5五分位で0・77(0・67~0・87)であった(傾向検定 P trend < 0・0001)。
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【本ニュースの元になった論文は以下3報です】
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32253-5/fulltext
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30283-8/fulltext

出典は『ランセット』。 (論文要旨)      



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◆◆ Carbs, Fats and Heart Disease – Time For a Reappraisal Following the PURE Study
Posted February 27, 2017, by Axel F. Sigurdsson MD. Last modified April 5, 2017
http://www.docsopinion.com/2017/02/27/carbs-fats-heart-disease-pure-study/

Recently many of us were provided an opportunity to watch a highly interesting video on the internet covering a talk given by Dr. Salim Yusuf at a recent Cardiology Update meeting. Dr. Yusuf is the Marion W. Burke Chair in Cardiovascular Disease at McMaster University Medical School in Hamilton, Ontario, Canada and current President of the World Heart Federation. In his talk, he presented data from the PURE study on the relationship between the consumption of different macronutrients and the risk of cardiovascular disease (CVD).


The video received enormous attention, mostly because the data seemed to seriously challenge current dietary guidelines and recommendations by respected professional societies such as the American Heart Association (AHA) and the World Health Organisation (WHO). Unfortunately, the video is not available on the internet anymore (although you may still find it in some “dark alleys”), due to a copyright claim by the Zürich Heart House.

It appears that a large part of the data presented by Dr. Yusuf is still to be published in peer-reviewed medical journals. Hence, widespread introduction of the findings may be a delicate issue. However, the presentation of unpublished data at meetings and conferences prior publication is indeed quite common. Considering that we live in the information age, it may be difficult (and possibly unethical), to block the spread of valuable knowledge from the rest of the medical community and the public.

PURE is an abbreviation for Prospective Urban and Rural Epidemiological Study. It is a large epidemiological study aimed at examining the relationship of societal influences on human lifestyle behaviors, cardiovascular risk factors, and incidence of chronic noncommunicable diseases (1).

The PURE study recruited 153.996 adults from 17 countries aged 35-70 years between 2003 and 2009 from urban and rural communities in low, middle, and high-income regions of the world (2). Later it was expanded to more countries and is still ongoing.

Several papers on the design of the study are available, but as of yet, results have not been widely introduced (3). However, last year I wrote a blog post addressing data from the PURE study presented at World Heart Federation’s World Congress of Cardiology & Cardiovascular Health in the summer of 2016 in Mexico City. The data suggested that, contrary to what has been publicly advocated, high-carbohydrate diets seem to be worse for blood lipids than high-fat diets (4).

Experts agree that lifestyle factors significantly affect the risk of developing CVD. When it comes to diet, the focus has often been on macronutrients and their effects on surrogate markers such as blood cholesterol. On order to keep fat intake at a minimum, the AHA, WHO and many other public health authorities have recommended that 55-60 percent of calories consumed should come from carbohydrates.

The rising prevalence of obesity and type 2 diabetes suggests that public health authorities have either failed to deliver the correct message to the food industry and the public or that their recommendations have simply not been implemented. It is for this reason that we so eagerly await the results from nutritional part of the PURE study. Obviously, it is of public interest that these data become widely available.

Before we go further, it is important to acknowledge that PURE is an epidemiological study and not a randomized trial, and as such, has a limited value when it comes to proving a causal relationship. Food Frequency Questionnaires (FFQs) were used to measure dietary habits. Although this method has several limitations, the benefits of using FFQ is that they are relatively simple and easy to administer. A pilot study suggested that the FFQ’s used in the PURE study could capture dietary intake adequately (5).

Let’s look at the data presented by Dr. Yusuf on the association between carbohydrate and fat consumption and cardiovascular disease. In the same lecture, he also presented data on salt intake, blood pressure and the role of fruits and vegetables. These data are not covered here.


Carbohydrates, Fats, and CVD in the PURE Study

Carbohydrate intake was divided into quintiles. Those in Q5 consumed most, and those in Q1 consumed least. As can be seen from the slide below, presented by Dr. Yusuf, using the lowest carbohydrate intake (Q1) as a reference, there is an increased risk of CVD with increasing carbohydrate consumption.
Fig 1. Risk of major CVD with sat fats from major food sources
https://i1.wp.com/www.docsopinion.com/wp-content/uploads/2017/02/CVD-vs-macronutrients-1-e1487524819463.png?resize=560%2C364

Dr. Yusuf pointed out that earlier dietary guidelines “said reduce fats and compensate for it by carbohydrates. So essentially we’ve increased carbohydrate intake in most Western countries, and this is likely damaging.”

Furthermore, Yusuf said: “We were in for a big surprise. We actually found that increasing fats was protective. Now, these are all fats. So this very first slide challenges the WHO and the AHA guidelines on diet.”

With regards to carbohydrates as a percentage of daily energy consumption, he also said: “once you get past about 40% or about 55% of carbohydrate intake as percent energy, there is a steep increase in the risk of CVD. The WHO guidelines say that up to about 75% of carbohydrates is ok. But that is wrong.”
Then he adds:

“Again, total fats, if anything, is protective. And the reasons for this are twofold. Too low fat is inadequate, too high fat is probably bad. And the original studies from Finland was at extremely high fat levels, not the usual fat levels that populations consume.


Does the Type of Fat Matter?

Current dietary guidelines recommend that we limit the intake of saturated fats and replace them by mono- and polyunsaturated fats. Low-fat dairy products are recommended for the purpose of avoiding saturated fats. Vegetable oils should be used instead of butter.

As Dr. Yusuf points out, these recommendations are not supported by data from the PURE study:

“Then if you look at the types of fats, saturated fats, you will see there is not really a clear pattern of anything. Within the normal range, saturated fats are not harmful. May even be slightly beneficial. But there is no harm.

With monounsaturated fatty acids which are in olive oil, canola oil, and are part of the key to the Mediterranean diet, you get a clear benefit. Polyunsaturated fatty acids which are largely from vegetable oils, and remember that is processed oil, is largely neutral.

You’ve got to think of the change in oils that have occurred in the world in the last 30 years. It was entirely industry driven. You know, it went from natural fats, which is animal fats, to vegetable fats, because they can produce it and therefore charge for it. And this was swallowed, hook, line, and sinker, by the AHA and the WHO just repeated it.

So, fundamentally, our fat story is: some fats are good, some fats may be neutral but it is carbohydrates that are the worst thing.”
Fig 2. Risk of major CVD with sat fats from major food sources
https://i2.wp.com/www.docsopinion.com/wp-content/uploads/2017/02/Fat-types-Yusuf-e1488188785617.png?resize=560%2C391

… and Dr. Yusuf goes on:

“The other thing is; in the US there is this big swing to reduce milk consumption, and even if you consume milk, they want you to consume 2% or 1% of fat. What is the evidence? A big zero. Absolutely no evidence that low-fat milk is better for you. If anything, if you look at dairy sources of saturated fats, it is protective.

If you look at meat sources of fat, saturated fats, it’s neutral. And if you look at white meat such as chicken and fish, there is a trend towards benefit. So, red meat in moderate quantities is not bad and white meat may be moderately beneficial. But dairy fats such as cheese are probably good for you, and milk, there is really no data at all to reduce the fat content of milk.”


Saturated Fats, LDL-Cholesterol, and CVD

Those of you who have read my blog will know that I have a great interest in the role of lipids in CVD. I’ve written many posts addressing LDL-cholesterol (LDL-C), HDL-cholesterol (HDL-C), triglycerides (TGs), lipoprotein(a), apolipoprotein B (ApoB), apolipoprotein E, VLDL-cholesterol (VLDL-C), TG/HDL-C ratio, familial hypercholesterolemia, dietary fats, and saturated fat in particular.

One of the things that I have pointed out is that we seem to have overemphasized the importance of the association between saturated fat consumption and LDL-cholesterol (6,7,8,9,10). Interestingly, Dr. Yusuf addresses this issue as well, based on data from the PURE study.
Fig 3. Sat Fats vs LDL and CVD Events
https://i0.wp.com/www.docsopinion.com/wp-content/uploads/2017/02/Sfats-LDL-CVD-events-1-e1488189285295.png?resize=560%2C384

Dr. Yusuf says:
“Now, why did we go wrong. We went wrong because of surrogate end-points.

The story on saturated fats vs. LDL is consistent. Our data shows that as you increase the amount of saturated fats, your LDL goes up. But first, look at how much LDL goes up. This is a 150 thousand people in the analysis – from about 2.85 (108 mg/dL) to just under 3 (116 mg/dL). About 0.1 mmol/L (3.9 mg/dL) increase over a huge range of percentage of saturated fat (consumption).

But CVD shows exactly the opposite end-point. This is what dominated the guidelines. This wasn’t achieved. There have been so many randomized trials of fat reduction. And, other than the old Norwegian study where saturated fats were very high, reducing them did lead to benefits, but the Women’s Health Initiative, where total fats as well as saturated fats were reduced showed no benefits. That is a huge study of 49 thousand women followed for seven years.”


Macronutrients and the ApoA/ApoB Ratio

Dr. Yusuf also addresses the effects of carbohydrate intake on more advanced lipoprotein measurements:
Fig 3. Adjusted mean (CI) of ApoB/ApoA ratio by % energy provided by carbohydrate and saturated fats
https://i2.wp.com/www.docsopinion.com/wp-content/uploads/2017/02/ApoBA-VS-CarbsAND-SFA-e1488192500438.png?resize=560%2C372

“Now, what about carbohydrate intake? If you look at LDL, there will be an inverse relationship. But if you look at ApoB/ApoA ratio, which today we know is the most sensitive marker for risk prediction there is a steep increase – from about 0.72 to nearly 0.85 with increasing carbohydrate intake. But with saturated fats, if anything, it is neutral or tending to go down.”
Fig 4. Adjusted mean (CI) of ApoB/ApoA ratio by % energy provided by various types of fats
https://i0.wp.com/www.docsopinion.com/wp-content/uploads/2017/02/ApoBA-and-MUFA-PUFA-e1488192689992.png?resize=560%2C380

“So, depending on the surrogate marker you can make different kinds of extrapolations. If you look at monounsaturated fatty acids and ApoB/ApoA, look at the steep decrease from about 0.8 down to about 0.72. The ApoB/ApoA story tracks with the risk factors better than the LDL story. And with polyunsaturated fat, it is pretty flat.”

Final Remarks

Dr. Yusuf’s final remarks include these words:

“Contrary to common beliefs, the current recommendations to reduce saturated fats have no scientific basis. I’m not the only one saying this. You must have heard of the book called ‘The Big Fat Surprise’ by Nina Teicholz. She shook up the nutrition world, but she got it right.

Did you know that the seven countries studies that actually had a straight line between fat intake and CVD is fudged. I’m using the word fudged because 23 countries participated in that study and they took the seven best that fitted that line, and that’s what’s there. If you go through the literature, you will find that they chose the seven that fitted the line. The nutrition field has been distorted.”

So, is there a time for a reappraisal of public recommendations regarding the relationship between diet and heart disease following the presentation of the PURE date on macronutrients. Obviously, this is a rhetorical question. Let’s get to work.



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◆◆ Top Cardiologist Blasts Nutrition Guidelines
February 27, 2017 by Larry Husten
http://cardiobrief.org/2017/02/27/top-cardiologist-blasts-nutrition-guidelines/

–Salim Yusuf says new evidence fails to support many major diet recommendations.

One of the world’s top cardiologists says that many of the major nutrition guidelines have no good basis in science.

“I’m not a nutrition scientist and that may be an advantage because every week in the newspaper we read something is good for you and the same thing the next week is bad for you,” said Salim Yusuf, MD, DPhil,(McMaster University), at Cardiology Update 2017, a symposium presented by the European Society of Cardiology and the Zurich Heart House.

Yusuf presented evidence that many of the most significant and impactful nutrition recommendations regarding dietary fats, salt, carbohydrates, and even vegetables are not supported by evidence.

Yusuf’s talk relied heavily on findings from the PURE study, a large ongoing epidemiological study of 140,000 people in 17 countries. Though PURE is an observational study, “its design and extensive data collection are geared toward addressing major questions on causation and development of the underlying determinants of cardiovascular disease.”

Much of the data presented by Yusuf has not been published yet and should be considered preliminary, he said. In 2014 publication of the sodium results stirred considerable controversy.

The results from PURE will likely add fuel to the ongoing fiery debate over carbohydrates and fats. Yusuf displayed data showing that the incidence of cardiovascular disease in the PURE population increases as carbohydrate intake (as a percentage of total calories) rises.

“Previous guidelines said reduce fats and compensate for it by increasing carbohydrates … and so essentially we’ve increased carbohydrate intake in most Western countries and this is likely damaging. We were in for a big surprise. We actually found that increasing fats was protective.”


The PURE data show a steep increase in CV risk as carbohydrate intake increased beyond 55% of total energy. WHO guidelines state that up to 75% of energy can come from carbohydrates. “But that is wrong,” said Yusuf.

Dietary Fat

“We actually found that increasing fats was protective,” he said. Low consumption of total fat was associated with increased risk. Very high fat is also “probably bad,” Yusuf said, based on earlier studies from Finland with people who had “extremely high fat levels, not the usual fat levels that populations consume.”

No clear patterns emerged for different types of fats, Yusuf reported. Trends suggested that saturated fats were not harmful and perhaps even beneficial, while monounsaturated oils appeared beneficial. Polyunsaturated oils had a neutral effect, he said.

“You’ve got to think about the change in oils that have occurred in the world in the last 30 years,” said Yusuf. “It was entirely industry driven. We went from natural fats, which are animal fats, to vegetable fats, because they [industry] can produce it and therefore charge for it, and this was swallowed hook, line, and sinker by the AHA, and the WHO just repeated it.”

Yusuf also took aim at milk consumption trends in the US. “Even if you consume milk they want you to consume 2% or 1% of fat” but, he asked, “what is the evidence?” “A big, big, zero,” he said. In fact, he said, there “really are no data at all to reduce the fat content of milk.”

Yusuf came down squarely in favor of fats over carbohydrates: “Fundamentally, some fats are good, some fats may be neutral, but it’s carbohydrates that are the worst thing.” He offered a piece of advice: “so when you eat a hamburger throw away the bun and eat the meat.”

Yusuf summarized the PURE findings, which found that saturated fats from dairy sources were protective and saturated fats from meats were neutral. White meat from chicken or fish appeared to have a beneficial effect, while red meat in moderate quantities was not associated with harm.

Yusuf volunteered a strong endorsement for Nina Teicholz, author of The Big Fat Surprise, who has been heavily criticized by the nutrition establishment for her defense of dietary fat. “She shook up the nutrition world but she got it right,” said Yusuf.

“Why did we go wrong? We went wrong because of surrogate endpoints.”

The demonization of fats— saturated fats in particular— stemmed from earlier observations linking saturated fat consumption to LDL levels. Yusuf reported that PURE confirmed this finding, but he also noted that the overall difference in LDL was small and that there was a large amount of variance. More importantly, randomized studies that have looked at fat reduction to reduce cardiovascular events have not shown benefit, except in cases where fat levels were extremely high, he said.

Yusuf said that the ApoB/ApoA ratio is a much more highly sensitive marker of risk. Data from PURE shows that this ratio goes up with carbohydrate consumption but is neutral with saturated fats or polyunsaturated fats and declines with monounsaturated fats.

Regarding salt consumption Yusuf restated findings from the previous published reports from PURE and the more recent report from a working paper from WHO. He said the low sodium position was based on the well-established relationship between sodium and blood pressure. But, he argued, the benefits of extremely low levels of sodium have never been tested in a randomized controlled trial. Further, since sodium is an essential nutrient it is inevitable that taking sodium levels too low will be harmful. He also pointed out that although reducing blood pressure through sodium reduction may turn out to be beneficial in people with hypertension, it is entirely possible that non-hypertensives will derive no benefits from sodium reduction but they may well be susceptible to the harms associated with low sodium levels.

Fruits and Vegetables

Yusuf also raised questions about fundamental recommendations that are almost never subject to critical scrutiny. “Where on earth did the concept that we should eat 5 servings of fruits and vegetables come from?” asked Yusuf.

“Why not 4, why not 3, why not 6, why not 7? Is it all fruits, is it all vegetables, is it what kinds of fruits, what kinds of vegetables?”

He reported that the PURE data found a neutral effect for vegetables, and that the literature is “really inconsistent.” More importantly, he dismissed the idea that foods need to be judged based on their effect on health. “But I have to tell you, when it’s regarding diet, neutral is good. You have to eat something. If you like it eat it. Not every food has to be good or bad.”

Yusuf then pointed out that it is almost impossible for a large portion of the world to follow these fruit and vegetable recommendations. “Why are fruits and vegetables not consumed? All the guidelines are written by people sitting in Geneva or Dallas who are white, rich, and male. They are male, and so they don’t know the cost of foods, they don’t go do the grocery shopping. They’re white and they only think of what happens in their countries.” In high income countries like Canada and Sweden people spend only about 10% of their income on food. But in lower income countries like Pakistan, India, Zimbabwe, 65% of income is spent on food. It is then “no wonder that they’re going to buy the cheapest food,” he said. The cost of buying 2 servings of fruit and 3 servings of vegetables, as recommended by WHO, is completely unaffordable for many.

Related Reading:
International Experts Call Salt Guidelines Far Too Restrictive
Top HF Expert Decries ‘Unbelievable Folly’ of Clinical Trials and Guidelines
Why Guidelines Are Bad For Science
Recipe For Disaster: The New US Dietary Guidelines
BMJ Paper Criticizes Proposed US Dietary Guidelines
Why Guidelines Should Be Waged Like War
An Expert’s Perspective: Why Salt Is Not Like Tobacco And Why Guidelines Are Tricky



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Primary Care
◆◆ Fat Wars: Diet Docs Have Salim Yusuf in the Cross Hairs — More meat, less veggies? Nutrition experts respond
by Crystal Phend (Senior Associate Editor, MedPage Today) March 02, 2017
https://www.medpagetoday.com/primarycare/dietnutrition/63527

A public attack on diet dogma from fats to vegetable intake got leading cardiologist Salim Yusuf, MD, DPhil, into scalding water with nutrition experts.
Yusuf, speaking at the Cardiology Update 2017 symposium, noted that he was no expert on nutrition but argued some controversial points for heart health, including:

・Greater fat intake (even saturated fat) was protective
・More carbohydrates were harmful
・Higher fat dairy was beneficial
・Saturated fat from meat was neutral
・More vegetable intake wasn’t any better

These conclusions were based mainly on unpublished, preliminary results of his group’s ongoing PURE study. That epidemiological look at 140,000 people in 17 countries was designed to address causation and underlying determinants of cardiovascular disease, he said in the talk, which has been taken down by the official conference YouTube page but is still available elsewhere.
While Yusuf is no stranger to controversy, having released hotly-debated conclusions on sodium from PURE already, the diet discussion was deemed "irresponsible" this time. Plant-based diet proponent Joel Kahn, MD, even called some of the comments "slander" and called for an apology.
"Bizarre" and "misguided" was the description by David Katz, MD, MPH, president of the American College of Lifestyle Medicine, writing in Forbes. He argued that "we have no business seeking expert nutrition guidance from non-experts."
Whatever else, Yusuf’s "comments are premature and not helpful," Marion Nestle, PhD, MPH, of New York University in New York City, told MedPage Today. "In view of the fact that he is basing his comments on unpublished work, it’s not possible to address his specific concerns.
"But in general, it is well established that healthy diets based largely on plant foods are associated with a lower risk of chronic disease. The specific contribution of fats and sugars is more difficult to establish because so much depends on the number of calories consumed with them."
Yoni Freedhof, MD, of the University of Ottawa, agreed. "I’m not sure that trading premature and perhaps dogmatic low-fat advice, for premature and perhaps dogmatic high-fat advice is supported by the medical literature to date. Seems to me that the most evidence-based advice around fats would be to try to replace saturated fats with unsaturated, to avoid trans, and that if the choice is between saturated fats and refined carbohydrates, the fats are the better choice."
More to the science, Katz broke down what he called a logical fallacy in conclusions such as that meat, but not vegetable intake, is protective against heart disease in a post on LinkedIn.
"Poor countries traditionally eat little meat, and have a very high intake of carbohydrate. In some cases, they have a high intake of fat, too, but from plant sources rather than animal; this is true, for instance, in rural Greece and other Mediterranean populations. In almost no instance do they have a high intake of saturated fat. We know, because it’s on prominent display, that when countries with traditionally high-plant, high-carbohydrate, low-saturated-fat and low animal food diets switch to the more ‘affluent’ pattern of eating more meat, their rates of obesity and chronic disease rise. This is perfectly clear in both India and China."
Katz added that "we might ask: well, what happens within a given population, where access to medical care is the same, when diet is changed? We have the answer. Randomized trials including the Lyon Diet Heart Study, PREDIMED, and others have shown, over a span of years and in multiple countries, that shifts to more plant foods, unsaturated oils, and less meat reduce heart disease, other chronic disease, and rates of premature death from all causes."
Vegan diet proponent and prominent cardiologist Kim Williams, MD, of Rush University Medical Center in Chicago, further challenged the conclusions:

"I have the same concerns that Salim Yusuf actually expresses – this is not randomized data, so it can be hypothesis generating but not prescriptive, particularly because many of his statements conflict with existing scale. Some of these dietary issues may simply be distortion of scale – differences that are too narrow to show a clinical difference. For example, the PURE study had the highest category as >4 servings of vegetables and that was only a small fraction of the population (9,000 out of 150,000).
"But a recent meta-analysis of prospective trials with over 1,000,000 total subjects demonstrated that consuming 10 servings (200 grams per day) has a dramatic reduction in mortality, stroke, and cardiovascular outcomes.
"Thus, the ‘dose’ in the PURE study may be too small, with alternative food stuffs, such as animal protein, not varied enough between groups to demonstrate a difference. In other words, if you want to show improvement with vegetables, it may be best to study vegetarian versus non-vegetarian populations, rather than smaller variations among omnivorous populations."

For an update on this story, click here.
LAST UPDATED 03.02.2017



作者 : popcornista
作成日 : 2016/10/19 18:52:55
最終更新日 : 2019/01/09 23:17:54

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2017/05/10 03:20:26 記者.ozma.beer/むぎとろ納豆 (MugitoruNattou)
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2017/02/27 03:08:39 ozma.beer/mamejirou (mamejirou)
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