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N Engl J Med. 2017 May 18;376(20):1943-1955. doi: 10.1056/NEJMoa1616338.
Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults.
Villareal DT1, Aguirre L1, Gurney AB1, Waters DL1, Sinacore DR1, Colombo E1, Armamento-Villareal R1, Qualls C1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28514618

◆◆サルコペニアを来さない体重減量法とは 日本人の蛋白質摂取量再考の必要性
ドクターズアイ 山田悟(糖尿病) 2017年06月28日 18:00
https://medical-tribune.co.jp/rensai/2017/0628509177/


◆研究の背景:体重を減らすと筋肉量や骨塩量も減らないか?

 米国では65歳以上の高齢者の3分の1は肥満らしい。しかし、体重減量介入が筋肉量や骨塩量をも減少させることにより、サルコペニア(筋肉量および筋力の低下)を来たしかねないとの懸念があった。

 このたび、食事療法による減量に加え、運動療法(特に有酸素運動+レジスタンス運動の混合運動)を実施することで、少なくとも身体機能(生活活動能力や有酸素運動能や筋力)を改善させながらの減量が可能であることがN Engl J Med(2017;376:1943-1955)に報告された。メタボ(メタボリックシンドローム)とロコモ(ロコモティブシンドローム)に苦しむわが国において、サルコペニアを予防する体重減量法を考える上で参考になると考え、ご紹介したい。私は、日本人の蛋白質摂取量を再考する必要性があると考えている。


◆研究のポイント1:肥満高齢者160例に対する4群比較介入試験

 本研究Lifestyle Intervention Trial in Obese Elderly(LITOE)は、2010年4月~15年6月に米・ニューメキシコ州で実施された。BMI 30以上で定期的な運動が週に1時間未満の高齢者(65歳以上)が広告を用いて募集された。重症の心血管疾患、整形外科疾患、運動トレーニングが適さない神経疾患・認知症、骨代謝に影響を与えうる薬剤を内服している患者は除外された。応募し登録対象となった被験者は、対照群と食事療法+運動療法の介入3群(有酸素運動単独、レジスタンス運動単独、有酸素運動+レジスタンス運動の混合運動)の計4群にランダムに割り付けられた。

 主要評価項目は、介入6カ月時点でのPhysical Performance Test(PPT;36点満点で点数が高いほど身体機能が高いことを意味する、表1)の変化量とされ、二次評価項目として最高酸素摂取量、筋力、除脂肪量、骨密度などが評価された。

表1. Physical Performance Test
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_tab1.jpg
(J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M350-355)

 対照群には月1回健康的な食事についてのグループ教育講習が行われたが(この健康的な食事の内容は記載されていない)、体重減量プログラムや運動プログラムには参加しないように求められた。

 一方、食事療法+運動療法の介入3群には、元来の食事摂取量より500~750kcal少ないエネルギー制限食が指導され、週1回対象者個人の食事記録を基に管理栄養士が週ごとの食生活上の行動目標を立てるという個別栄養指導が行われた。

 その上で、有酸素運動単独群は、1回60分×週3回の有酸素運動セッション〔10分がストレッチング、40分が有酸素運動(トレッドミル歩行、エアロバイク、階段昇降)、10分がバランスエクササイズ〕に参加するよう求められた。有酸素運動の強度は、開始当初は最大心拍数の65%程度の強度で設定され、経過の中で70~85%の強度まで高められた。

 レジスタンス運動単独群には、上記のエネルギー制限食指導に加え、1回60分×週3回のレジスタンス運動セッション(10分がストレッチング、40分がレジスタンス運動、10分がバランスエクササイズ)が供与された。いわゆるトレーニングジムの筋トレマシンを用いて、上半身および下半身の9部位を鍛えた。重量は1回反復可能最大重量(1repetition maximum = 1RM)の65%の重さで、8~10回を1セットとし、1~2セット実施するところから始めた。この重量設定は経過の中で1RMの85%の重量で、8~10回を2~3セットまで強められた。

 混合運動群には、同じエネルギー制限食指導に加え、1回75~90分×週3回の混合運動セッションが供与された。1回の運動セッションは10分のストレッチング、30~40分の有酸素運動、30~40分のレジスタンス運動、10分のバランス運動から構成された。

 いずれの運動セッションも健康運動指導士による監視下で行われた。また、日常生活における身体活動を落とさないよう求められた。

 なお、全ての被検者に1,500mg/日のカルシウムと1,000IU/日のビタミンDがサプリメントとして与えられ、体重1kg当たり1g/日の良質な蛋白質摂取が指導された。

◆研究のポイント2:食事+運動3群は同等の減量を示したが、混合運動群が最も身体機能を改善

 広告による募集に対して258例の応募があったが、組み入れ基準を満たさない応募者などを除外して、160例がランダムに4群に割り付けられた(表2)。医学的な理由や介入法についていけないなどの理由で各群とも4~5例が介入を中止したが、最終的な解析には全例が参加し、intention-to-treat解析が行われた。

表2.4群の特性
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_tab2.jpg

 6カ月間の介入により、対照群では体重の変化はほとんど生じなかった(-0.9±0.5kg)のに対して、食事療法+運動療法の3群では9㎏程度の体重減量が生じていた(有酸素運動単独群-9.0±0.6kg、レジスタンス運動単独群-8.5±0.5kg、混合運動群-8.5±0.5kg)。

 そして、主要評価項目である身体機能(PPTスコア)については、図1に示すのような変化が各群に生じ、混合運動で最も改善の度合いが高く、有酸素運動単独群とレジスタンス運動単独群では同等の改善であった。

図1.6カ月間のPPTスコアの変化
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_fig1.jpg


 また、二次評価項目を見ると、最高酸素摂取量は有酸素運動単独群と混合運動群で同等に改善しており(図2)、最大筋力〔アームカール(上腕二頭筋)、ベンチプレス(大胸筋)、シーテッドロー(広背筋)、ニーエクステンション(大腿四頭筋)、ニーフレクション(ハムストリングス)、レッグプレス(大殿筋・中殿筋など)の合計〕はレジスタンス運動群と混合運動群で同等に改善していた(図3)。

図2.6カ月間の最高酸素摂取量の変化
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_fig2.jpg
図3.6カ月間の筋力の変化
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_fig3.jpg


◆研究のポイント3:除脂肪量や骨密度は食事+運動3群のいずれでも減少

 このように食事療法+運動療法の意義が証明されたかのような本研究であるが、実は対照群では生じなかった除脂肪量の減少や骨密度の低下が全ての食事療法+運動療法群で生じていた。その程度は有酸素運動単独群がもっとも著しく、その次が混合運動群で、除脂肪量や骨密度の低下が最も少なかったのがレジスタンス運動単独群であった(図4, 5)。

図4.6カ月間の除脂肪量の変化
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1706078_fig4.jpg
図5.6カ月間の大腿骨骨密度の変化
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表2, 図1~5ともN Engl J Med 2017;376:1943-1955)


◆私の考察:筋肉量を増やしながら身体機能を向上させる方法を模索すべき

 本研究は、エネルギー制限食に加えて運動療法、それも有酸素運動とレジスタンス運動を混合して実施することにより、体重を減量しながら身体機能、最高酸素摂取量、最大筋力を向上できることを示した。確かに、いずれも生命予後の改善とつながりうる指標であり、素晴らしいことである。

 しかし、最大筋力が保たれていても筋肉量が減少すること自体がプレサルコペニアと呼ばれる状態であり(逆に筋肉量が保たれていても最大筋力が減少している状態はダイナぺニアと呼ばれる)、筋肉量の減少は避けるべきである。よって、筋肉量を増やしながら最大筋力など身体機能を向上させる方法を模索すべきである。

 筋肉量を増やしながら筋力を向上させるための方策としては、逆にエネルギー摂取を増加させながらの運動介入が有効であると、非肥満の超高齢者(BMI 24.5±0.8、年齢87.2±1.2歳)において示されている(N Engl J Med 1994;330:1769-1775)。

 一方、肥満の高齢者を対象にして(BMI 36.9±5.4、年齢70±4歳)、食事療法による減量を図らずに、有酸素運動+レジスタンス運動の混合運動介入をする場合には、身体機能は改善し、除脂肪量も増加することを今回のLITOE研究の研究グループが数年前に報告している(ただし、体重の減量は得られていない。N Engl J Med 2011;364:1218-1229)。

 これらのことを考えると、非肥満の高齢者にはエネルギー摂取を増やしながらの混合運動介入がサルコペニア予防に重要であり、肥満の高齢者には混合運動介入に加え、蛋白摂取量を増やしながらの摂取エネルギーの適正化〔例えば、食事摂取基準に示されるエネルギー摂取量。ちなみに、「日本人の食事摂取基準2015」では、70歳以上の男性で2,200kcal、女性で1,750kcal(いずれも身体活動レベルが普通)という数値が記載されている〕が重要だろうと私は考えている。

 今回の研究では体重1kg当たり1.0g/日の蛋白摂取で筋肉量は減少した。カルシウムやビタミンDを十分に補給していても(おそらくは蛋白質かエネルギーの不足により)骨密度も低下した。その点、わが国の食事摂取基準において1.06g/kg/日が高齢者の蛋白質推奨量(集団の97.5%が所要量を満たす摂取量。ある意味、集団として摂取すべき最低限の量)とされていて、若齢者の0.9g/kg日より高く設定されていることはかなり妥当だと思える。

 実際、PROT-AGEグループという国際的な高齢者での蛋白摂取必要量を検討するグループは、活動性を持つ健常高齢者には1.2g/kg/日の蛋白摂取、慢性疾病を有する高齢者にはさらに増加して1.2~1.5g/kg/日の蛋白質摂取を推奨している。高齢者では推算糸球体濾過量(eGFR)の低下が一般的であるが、少なくとも30mL/分/1.73m2を超えるeGFRがあればこの蛋白質摂取量が適応になるというのである(J Am Med Dir Assoc 2013;14:542-559)。

 翻ってわが国には、eGFRが80mL/分/1.73m2以下の女性では、1.3g/kg/日以上の蛋白質摂取をしていた第5五分位でeGFRの低下速度が最も速かったとするNurses&39; Health StudyAnn Intern Med 2003;138:460-467)の観察研究データから強引に因果関係を読み込んで、eGFRが80mL/分/1.73m2以下の人(ほぼ全ての高齢者が該当する)には1.3g/kg/日を上限量として設定すべきだと主張する先生もおられるようである。

 サルコペニア予防を見据えたこれからの栄養学において、日本人の蛋白質摂取の在り方をもう一度考え直すべき時期に来ているように思われる。


山田 悟(やまだ さとる)
1994 年,慶應義塾大学医学部を卒業し,同大学内科学教室に入局。東京都済生会中央病院などの勤務を経て,2002年から北里研究所病院で勤務。 現在,同院糖尿病センター長。診療に従事する傍ら,2型糖尿病についての臨床研究や1型糖尿病の動物実験を進める。日本糖尿病学会の糖尿病専門医および指導医


作者 : popcornista
作成日 : 2016/10/19 18:52:55
最終更新日 : 2019/04/19 23:21:42

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