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N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1332-1340. doi: 10.1056/NEJMoa1606148.
Body-Weight Fluctuations and Outcomes in Coronary Disease.
Bangalore S1, Fayyad R1, Laskey R1, DeMicco DA1, Messerli FH1, Waters DD1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379800


◆◆維持できない体重減量はしない方がましか リバウンドのリスクと対策
ドクターズアイ 山田悟先生(糖尿病) | 2017.05.16
https://medical-tribune.co.jp/rensai/2017/0516508500/

◆研究の背景:ヨーヨー・ダイエットが真に不健康かはまだ不明

 昨今の世界的な肥満の増加の中で、肥満手術をはじめ体重減量の意義が示される一方で問題になりつつあるのが、リバウンドである。これが単に"一時的にがんばった成果(体重減量)が無駄になった(元の体重に戻った)"だけならまだしも、実は、減量後のリバウンドは、そもそも減量しないで肥満のままであるよりも不健康だとの考え方が出てきているのである。

 しかし、Weight cyclingともヨーヨー・ダイエットとも呼ばれるこのリバウンド現象が真に不健康かはまだ不明であり、肥満者には継続して減量を呼びかけ続けるべきだとの考え方もある(Obes Rev 2014;15:870-881Obes Res Clin Pract 2016年10月20日オンライン版)。

 そんな中、冠動脈疾患の既往のある患者へのスタチン投与による心血管疾患再発予防試験の参加者を用いて、体重の変動と予後についての検証をした研究結果が N Engl J Med(2017;376:1332-1340)に報告された。この10年、質の良い血糖管理(血糖変動を小さくして平均血糖を低下させること)が言われているが(Int J Obes Relat Metab Disord 2002, 26;suppl3:S9-17)、質の良い体重管理というものを考えてみるべくご紹介したい。


◆研究のポイント1:TNT試験参加者を用いたコホート研究

 この研究はTreat to New Target(TNT)試験の参加者を対象にしたものである。

 TNTは、明らかな冠動脈疾患があるLDLコレステロール(LDL-C)130mg/dL未満の1万1例をアトルバスタチン10mg群と80mg群に割り付けたランダム化比較較試験。最大6年(中央値4.9年)の介入期間における主要アウトカムである複合心血管イベント(冠動脈疾患による死亡、非致死的心筋梗塞、心停止後の蘇生、致死的または非致死的脳卒中)の発生は、アトルバスタチン80mg群(到達平均LDL-C 77mg/dL)の方が10mg群(同101mg/dL)よりも少なくなった(絶対リスク減少2.2%、相対リスク減少22%、P<0.001)ことが報告されている(N Engl J Med 2005;352:1425-1435)。

 このデータを事後解析したのが今回の報告であり、最初の1年は3カ月ごと、その後は6カ月ごとの定期受診の際の体重の個人内変動と、その後の心血管イベントの発生との関係を見たものである。体重の個人内変動の指標としては、前回受診と当該受診の体重の相違の平均値、標準偏差、変動係数などが採用された。また、追加で新規糖尿病発症もアウトカムの1つとされた。

◆研究のポイント2:体重変動は心血管疾患リスクとなりえる

 1万1例のTNT試験参加者のうち、今回の解析に利用できたのは9,509例のデータであった。最初の体重測定から最後の体重測定までの期間は中央値で4.7年であった。また、体重測定回数は中央値で12回であった。前回と当該受診の間の体重の差異について個人個人で平均値を求め、その値の分布を見たのが図1である。

図1. 体重変動の分布
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1705016_fig1.jpg

 本研究ではこの前回と当該受診との間の体重変動の中央値である1.76kgという数字を用い、平均値で1.76kg未満の人を体重安定者、1.76kg以上の人を体重変動者として分類し、両者を比較した(表1)。すると、体重変動者では、年齢は若いものの、喫煙、高血圧、糖尿病といった心血管疾患のリスクが高いという背景を持っており、期間中に心血管イベントを多く生じ、また、糖尿病新規発症も多かった。

表1.体重安定者と体重変動者の比較
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1705016_tab1.jpg

 そこで、今度は平均体重変動量を連続変数として扱い、アウトカムの発生との関係を見たところ、1標準偏差分体重変動が増すごとに、数パーセントのアウトカムの増加が生じることが分かった(表2 crude model)。これは、アトルバスタチン80mgか10mgかといった治療群や、平均体重、年齢、性別、人種、糖尿病、高血圧、喫煙、LDL-C、HDL-C、TC、TG、CKD、慢性心不全といったさまざまな要素で調整しても同様であった(表2 adjusted model)。

表2. 連続変数としての体重変動とアウトカム発生との関係
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1705016_tab2.jpg

 また、体重変動の大きさで五分位を取り、それぞれでの冠動脈イベント(冠動脈疾患による死亡、非致死的心筋梗塞、心停止後の蘇生、再灌流術、狭心症)や心血管イベント(上記冠動脈イベントに加え、脳血管イベント、末梢動脈性疾患、心不全)の発生率を見ても、やはり体重変動が大きいと心血管イベントにつながっていた図2)。

図2. 体重変動の大きさと冠動脈イベント発生率
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1705016_fig2.jpg

 さらに、試験開始時の体格別で分けてみても(正常体重だけ統計学的有意差はないが)、正常体重であれ、過体重であれ、肥満であれ、体重変動安定者よりも体重変動者の方が冠動脈イベントも心血管イベントも多くなっていた図3)。

図3. 試験開始時の体格別に見た体重安定者と体重変動者における冠動脈イベント発生率
https://medical-tribune.co.jp/rensai/1705016_fig3.jpg

(図1~3、表1~2ともN Engl J Med 2017;376:1332-1340)


◆私の考察:体重変動を起こさないためには・・・3つの方法に可能性

 本研究の結果をもって、減量の努力をしてはリバウンドを繰り返す中途半端な(断続的な)頑張り屋さんになることで、減量の努力をすることなく安定した肥満でいる人よりも予後を悪くすると断言することはできない。それは、研究者自身が述べているように、このようなデザインの研究ではあくまでも相関関係があるとしか言えず、因果関係までを断言することはできないからである。しかし、因果関係を確認すべく体重の変動を求めるようなランダム化比較試験の実施が倫理的に困難である以上、リバウンドは避けるべきだといわざるをえないであろう。

 では、肥満者においてリバウンドを避ける減量法としてどのようなものが考えられるであろうか。私は3つの方法に可能性があると考えている(一部、夢見ている)。

①肥満手術
 以前、ご紹介したSTAMPEDE試験(関連記事「内科治療の敗北? 肥満手術は長期効果のある優れた糖尿病治療」)の5年後の結果が今年報告されたが(N Engl J Med 2017;376:641-651、関連記事「糖尿病の外科治療で5年後も効果が持続」)、依然として強化内科療法に比べて、胃バイパス術、胃袖状切除術のいずれも体重およびHbA1cが良好に推移していた。糖尿病や肥満の寛解とも呼べるような状況を一定の患者にもたらし、安定させていることを考えれば、肥満手術は今後、ますます重要な治療選択肢となるであろう。

②緩やかな糖質制限食(ロカボ)
 空腹を我慢させるタイプの食事法(カロリー制限食など)では、いずれ患者は我慢し切れずに元の生活に戻ってしまい、リバウンドが必須となろう。最初から満腹になることを許容しつつ体重を減量できる食事法がよい。世界的に見れば他にも選択肢はあるかもしれないが、日本人でのデータがきちんとあるのは緩やかな糖質制限食(ロカボ)である。北里研究所病院で緩やかな糖質制限食指導を受けた200例を連続的に登録して3年の経過を追った治療成績について見てみると、2年目から3年目で肥満者の体重は当初の体重から減量されたままで一定である〔第60回日本糖尿病学会年次学術集会(5月18~20日、名古屋市)において発表予定〕。

③プレバイオティクス
 正直、最近のなんでもかんでも腸内細菌叢で物事を考える風潮には若干の抵抗感があるのだが、肥満手術も腸内細菌(および胆汁酸)に影響を与えるし(Nature 2014;509:183-188)、糖質制限食でも腸内細菌に影響を与える可能性がある(Clin Nutr ESPEN 2017; 17:33-37)。また、実際の体重のリバウンドもフラボノイドを分解する腸内細菌に影響されることを示す論文も発表されている(Nature 2016;540:544-551)。となれば、なんらかのプレバイオティクス食品によってリバウンドが予防できたらよいなと夢見るところである(Cell Metab 2017;25:6-7)。



山田 悟(やまだ さとる)
1994 年,慶應義塾大学医学部を卒業し,同大学内科学教室に入局。東京都済生会中央病院などの勤務を経て,2002年から北里研究所病院で勤務。 現在,同院糖尿病センター長。診療に従事する傍ら,2型糖尿病についての臨床研究や1型糖尿病の動物実験を進める。日本糖尿病学会の糖尿病専門医および指導医


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関連記事:
内科治療の敗北? 肥満手術は長期効果のある優れた糖尿病治療 2014年6月20日 [Schauer PR et al. NEJM 2014][STAMPEDEフォローアップ解析]
http://ozma.beer/LowCarb_4nwbs/?P=268



作者 : popcornista
作成日 : 2016/10/19 18:52:55
最終更新日 : 2019/02/08 02:01:27

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テンプレ置き場を作るぞ(LowCarb_4nwbs)

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